|           
               |            J’aimerais que les personnes suivantes soient présentes durant le travail et/ou la naissance : |           
                          
                 |                  |                Le futur papa |                
  |            
              |           
              |           
               |            Une fois admise, et dans la mesure du possible, j’aimerais : |           
                          
                 |                  |                Que le futur papa reste auprès de moi |                
  |            
                          
                 |                  |                Avoir le droit de manger |                
  |            
                          
                 |                  |                Avoir la possibilité de déambuler |                
  |            
              |           
              |           
               |            Au début du travail, je souhaiterais essayer les positions suivantes :  |           
                          
                 |                  |                À quatre pattes |                
  |            
                          
                 |                  |                Assise sur une chaise |                
  |            
                          
                 |                  |                Allongée sur le côté |                
  |            
                          
                 |                  |                Sur un ballon |                
  |            
              |           
              |           
               |            Tant que le bébé et moi-même allons bien, je préférerais : |           
                          
                 |                  |                Avoir un monitoring intermittent |                
  |            
              |           
              |           
               |            Conformément à ma préparation à  la naissance, je souhaiterais que le personnel m’autorise et m’aide à  pratiquer ces techniques antidouleur :  |           
                          
                 |                  |                Bain/douche tiède |                
  |            
                          
                 |                  |                Yoga |                
  |            
                          
                 |                  |                Sophrologie |                
  |            
              |           
              |           
               |            Dans la mesure où tout se passe bien pour mon bébé et moi-même : |           
                          
                 |                  |                Je ne souhaite pas bénéficier d’une analgésie péridurale |                
  |            
              |           
              |           
               |            Dans la mesure où je ne souhaite pas bénéficier d’une péridurale, je voudrais bénéficier des techniques antidouleur suivantes :  |           
                          
                 |                  |                Je ne souhaite pas non plus recourir à une technique antalgique médicamenteuse. Je vous ferai savoir si je change d’avis  |                
  |            
              |           
              |           
               |            En cas de césarienne, je souhaiterais que : |           
                          
                 |                  |                Le futur papa puisse être présent au bloc opératoire avec moi |                
  |            
                          
                 |                  |                Le champ opératoire soit placé bas de façon à pouvoir voir mon bébé sortir |                
  |            
                          
                 |                  |                Que mon bébé soit installé en peau à peau avec le futur papa |                
  |            
              |           
              |           
               |            Pendant l’accouchement, j’aimerais pousser dans cette position : |           
                          
                 |                  |                Couchée sur le côté |                
  |            
              |           
              |           
               |            Quand vient le moment de pousser, je préférerais : |           
                          
                 |                  |                Pouvoir utiliser la technique que j’ai apprise lors de ma préparation à l’accouchement |                
  |            
                          
                 |                  |                Que le futur papa puisse avoir le choix de rester en permanence avec moi ou de sortir |                
  |            
              |           
              |           
               |            Dans la mesure où la maternité pratique le don du sang de cordon : |           
                          
                 |                  |                Je souhaite effectuer un don du sang de cordon |                
  |            
              |           
              |           
               |            Juste après l’expulsion, j’aimerais : |           
                          
                 |                  |                Attendre que le cordon ombilical cesse de battre avant de le clamper et de le couper |                
  |            
                          
                 |                  |                Que le futur papa coupe le cordon |                
  |            
                          
                 |                  |                Accueillir mon bébé en peau à peau |                
  |            
              |           
              |           
               |            Après la délivrance, j’aimerais que :  |           
                          
                 |                  |                Les premiers soins de mon bébé soient faits en présence du futur papa |                
  |            
              |           
              |           
               |            Concernant l’alimentation de mon bébé : |           
                          
                 |                  |                Je souhaite allaiter |                
  |            
                          
                 |                  |                Je voudrais que la sage-femme m’aide à allaiter |                
  |            
                          
                 |                  |                Je souhaite que mon bébé puisse se nourrir à la demande |                
  |            
              |           
              |           
               |            A mon retour dans la chambre, je souhaiterais : |           
                          
                 |                  |                Que mon bébé reste à côté de moi |                
  |            
                          
                 |                  |                Avoir la télévision |                
  |            
                          
                 |                  |                Pouvoir apporter de la musique (baladeur MP3...) |                
  |            
              |           
              |           
               |            Après mon accouchement, pour ce qui est la gestion des visites, je préférerais : |           
                          
                 |                  |                Avoir la visite d’un photographe |  
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