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| J’aimerais que les personnes suivantes soient présentes durant le travail et/ou la naissance : |
| | Le futur papa |
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| Une fois admise, et dans la mesure du possible, j’aimerais : |
| | Que le futur papa reste auprès de moi |
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| | Avoir le droit de manger |
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| | Avoir la possibilité de déambuler |
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| Au début du travail, je souhaiterais essayer les positions suivantes : |
| | À quatre pattes |
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| | Assise sur une chaise |
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| | Allongée sur le côté |
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| | Sur un ballon |
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| Tant que le bébé et moi-même allons bien, je préférerais : |
| | Avoir un monitoring intermittent |
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| Conformément à ma préparation à la naissance, je souhaiterais que le personnel m’autorise et m’aide à pratiquer ces techniques antidouleur : |
| | Bain/douche tiède |
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| | Yoga |
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| | Sophrologie |
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| Dans la mesure où tout se passe bien pour mon bébé et moi-même : |
| | Je ne souhaite pas bénéficier d’une analgésie péridurale |
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| Dans la mesure où je ne souhaite pas bénéficier d’une péridurale, je voudrais bénéficier des techniques antidouleur suivantes : |
| | Je ne souhaite pas non plus recourir à une technique antalgique médicamenteuse. Je vous ferai savoir si je change d’avis |
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| En cas de césarienne, je souhaiterais que : |
| | Le futur papa puisse être présent au bloc opératoire avec moi |
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| | Le champ opératoire soit placé bas de façon à pouvoir voir mon bébé sortir |
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| | Que mon bébé soit installé en peau à peau avec le futur papa |
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| Pendant l’accouchement, j’aimerais pousser dans cette position : |
| | Couchée sur le côté |
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| Quand vient le moment de pousser, je préférerais : |
| | Pouvoir utiliser la technique que j’ai apprise lors de ma préparation à l’accouchement |
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| | Que le futur papa puisse avoir le choix de rester en permanence avec moi ou de sortir |
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| Dans la mesure où la maternité pratique le don du sang de cordon : |
| | Je souhaite effectuer un don du sang de cordon |
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| Juste après l’expulsion, j’aimerais : |
| | Attendre que le cordon ombilical cesse de battre avant de le clamper et de le couper |
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| | Que le futur papa coupe le cordon |
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| | Accueillir mon bébé en peau à peau |
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| Après la délivrance, j’aimerais que : |
| | Les premiers soins de mon bébé soient faits en présence du futur papa |
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| Concernant l’alimentation de mon bébé : |
| | Je souhaite allaiter |
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| | Je voudrais que la sage-femme m’aide à allaiter |
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| | Je souhaite que mon bébé puisse se nourrir à la demande |
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| A mon retour dans la chambre, je souhaiterais : |
| | Que mon bébé reste à côté de moi |
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| | Avoir la télévision |
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| | Pouvoir apporter de la musique (baladeur MP3...) |
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| Après mon accouchement, pour ce qui est la gestion des visites, je préférerais : |
| | Avoir la visite d’un photographe |
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